Sarna (escabiose): a coceira intensa que piora à noite
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A sarna, ou escabiose, é uma infestação da pele por um ácaro pequeno demais para ser visto a olho nu. A queixa mais comum no consultório é uma coceira intensa que atrapalha o sono, costuma durar semanas e não melhorou com o que se tentou em casa. Muita gente chega envergonhada, achando que fez algo errado, e vale dizer isso logo: sarna não é sinal de falta de higiene. Ela se transmite pelo contato demorado de pele com pele, e pode circular em qualquer casa e em qualquer família.
Duas informações costumam mudar o rumo da consulta. A primeira é que a sarna tem tratamento, e que ele costuma agir em prazo curto. A segunda é que ele precisa alcançar, ao mesmo tempo, todas as pessoas que convivem de perto, mesmo as que não estão coçando.
Por que a sarna acontece
O responsável é o Sarcoptes scabiei, um ácaro que vive na camada mais superficial da pele. A fêmea escava um túnel fino, deposita ali alguns ovos por dia e morre depois de algumas semanas; os ovos eclodem em poucos dias e o ciclo recomeça. Um detalhe explica boa parte do que se vê na consulta. Na sarna comum, a carga de ácaros é baixa: numa primeira infestação, a média fica em torno de dez a quinze no corpo inteiro. Mesmo com tão pouco, a reação da pele é intensa.
A coceira, aliás, não vem da mordida nem da caminhada do ácaro. Vem de uma reação alérgica ao próprio ácaro, aos ovos e aos resíduos que ele deixa no túnel. É por isso que ela demora tanto a aparecer: numa primeira infestação, costuma levar de três a seis semanas entre pegar e começar a coçar. Nesse intervalo a pessoa já transmite, sem saber. Quem já teve sarna antes reage bem mais rápido, em um a três dias, porque a pele já foi sensibilizada antes.
Sobre a transmissão, três pontos costumam responder as dúvidas mais frequentes:
- É preciso contato pele com pele demorado. Apertar a mão, dar um abraço rápido ou dividir um ambiente não costumam ser suficientes. Dormir junto, segurar uma criança no colo por horas e o contato íntimo, sim.
- Roupas e lençóis transmitem pouco, na forma comum, justamente porque há poucos ácaros. Fora da pele, o ácaro sobrevive pouco tempo. Por margem de segurança, considera-se que possa continuar vivo por até dois ou três dias.
- Sarna de cachorro não vira sarna de gente. O ácaro dos animais é de outra espécie e não consegue se reproduzir na pele humana. O contato pode causar coceira e lesões passageiras, que melhoram sozinhas, mas não é a mesma doença nem se transmite adiante.
Como a sarna se manifesta
O sintoma dominante é a coceira, pior à noite e no calor da cama, com frequência tão forte que acorda a pessoa. Na pele aparecem bolinhas avermelhadas pequenas, quase sempre com marcas de unha por cima, e às vezes é possível ver o túnel: uma linha fina, acinzentada ou avermelhada, de poucos milímetros, um pouco tortuosa. Muitas vezes esse túnel já foi destruído pelo ato de coçar, o que não afasta o diagnóstico.
A distribuição ajuda tanto quanto o aspecto. Os lugares mais típicos são os espaços entre os dedos das mãos, a face interna dos punhos, os cotovelos, as axilas, a região ao redor do umbigo e da cintura, as nádegas, as mamas nas mulheres e a região genital nos homens. No adulto, a cabeça e o rosto costumam ser poupados, e as costas raramente são o lugar principal.
O que muda nos bebês e nas crianças pequenas
Aqui a apresentação é outra, e é comum o diagnóstico demorar por isso. Em bebês, a sarna acomete com frequência as palmas das mãos, as solas dos pés e todos os lados dos dedos, áreas que no adulto ficam de fora. O couro cabeludo e o rosto também podem ser atingidos. As lesões tendem a ser mais inflamadas, às vezes com bolhinhas ou pequenas bolhas, e a criança fica irritada e dorme mal, sem conseguir explicar o motivo.
Quando a apresentação é mais grave
Existe uma forma diferente, chamada sarna crostosa, em que a carga de ácaros é muito maior e pode chegar aos milhões. A pele fica coberta por placas espessas, descamativas e rachadas, sobretudo nas mãos, nos pés e no couro cabeludo, e as unhas costumam engrossar. O que mais confunde é que, nessa forma, a coceira pode ser pequena ou não existir, o que atrasa a procura por ajuda.
Ela aparece em situações específicas: imunidade comprometida, idade avançada, algumas doenças neurológicas e síndrome de Down, e também depois do uso prolongado de pomada de corticoide sobre uma sarna que ninguém sabia que era sarna. É a forma que mais transmite, e a única em que roupas e móveis têm papel importante no contágio. O tratamento é diferente e mais intensivo, e esse é um dos casos em que a avaliação não deve esperar.
O que acontece na avaliação
Examino a pele inteira, com atenção aos lugares típicos e à mão com lupa nos espaços entre os dedos, que são onde o túnel aparece com mais frequência. Pergunto sobre o sono, porque a coceira que piora à noite é um dado forte, e pergunto sobre quem mais coça em casa: uma segunda pessoa coçando muda bastante a probabilidade do diagnóstico.
Uso a dermatoscopia, um aparelho de aumento com luz, que ajuda a encontrar o ácaro dentro do túnel, onde ele aparece como uma pequena estrutura escura em forma de triângulo. É um exame rápido, feito ali na hora, sem picada nem corte. Ele tem uma limitação que vale conhecer: em peles mais pigmentadas, encontrar o ácaro pela dermatoscopia é bem mais difícil, e a avaliação se apoia mais no conjunto do quadro.
Quando é necessário confirmar, faço um raspado da lesão para examinar ao microscópio à procura do ácaro, dos ovos ou dos resíduos. Encontrar qualquer um dos três fecha o diagnóstico. O contrário, porém, não vale: como há pouquíssimos ácaros na sarna comum, um exame negativo não descarta a doença. Por isso o diagnóstico costuma ser clínico, e um resultado negativo diante de um quadro convincente não impede o tratamento.
Vale ainda dizer o que a sarna imita. Dermatite atópica, dermatite de contato, eczemas e reações a picadas de insetos entram na conversa com frequência, e é comum a pessoa chegar com um desses diagnósticos já feito. Nos casos duvidosos, o histórico de contato e a evolução depois do tratamento ajudam na reavaliação, e se a dúvida continuar, outras possibilidades voltam à mesa.
Como o tratamento é escolhido
O tratamento tem duas partes que valem igual: o medicamento e os cuidados com os contatos e com as roupas. Tratar só a pessoa que coça e deixar a casa de fora é o motivo mais comum de a sarna voltar poucas semanas depois.
O tratamento de uso local é a primeira escolha na maioria dos casos. O medicamento mais usado é a permetrina, aplicada em todo o corpo, do pescoço para baixo, e não apenas onde coça, porque o ácaro está também em pele de aparência normal. Em bebês e crianças pequenas, a aplicação inclui o couro cabeludo e o rosto, poupando os olhos e a boca. Ela permanece na pele por algumas horas e depois é removida no banho. Em geral é preciso repetir a aplicação depois de um intervalo, e quem define isso, assim como o tempo de permanência, sou eu na consulta.
Sobre a permetrina, há uma confusão que vale desfazer com calma, porque ela manda muita gente de volta à farmácia. Ela existe em duas concentrações, para duas doenças diferentes. A de 1% é a do piolho, e eu a uso para isso. A da sarna é a de 5%. Acontece que a de 1% é a mais fácil de encontrar por aqui, já que é a que vem nos produtos vendidos contra piolho, e é natural que alguém saia com ela achando ter comprado o remédio da sarna. São coisas distintas. Um segundo detalhe é a apresentação: os textos internacionais falam sempre em creme, mas no Brasil a permetrina a 5% costuma vir em loção. A receita diz o que buscar, e vale conferir a concentração na embalagem antes de comprar.
Para bebês muito pequenos e na gestação, existe uma opção antiga e bem tolerada, o enxofre. Ela não está pronta na prateleira: é preparada em farmácia de manipulação, com a fórmula escrita na receita. Não é o caso de imaginar que as outras opções estejam vedadas na gravidez, e sim de haver mais de uma alternativa segura. A escolha entre elas é feita caso a caso.
O tratamento por via oral é feito com a ivermectina, em comprimido, e tem lugar quando a aplicação em todo o corpo é inviável ou não foi suficiente, nos casos mais extensos ou graves, e em grandes surtos em instituições, onde garantir a aplicação correta do produto local em muita gente é impraticável. Como age pouco sobre os ovos, também costuma exigir uma segunda tomada depois de um intervalo. Não é indicada na gravidez, e em crianças o peso é o que define se pode ser usada. Nas formas crostosas, a conduta preferida combina o tratamento local com o oral, e não um ou outro isoladamente.
Uma advertência que evita um erro comum. Pomada de corticoide não elimina o ácaro e pode agravar a infestação, ao mesmo tempo em que diminui a coceira e disfarça o quadro. É uma das razões de tantos casos chegarem tarde ao consultório. Depois de confirmado que o ácaro foi eliminado, aí sim, um corticoide por período curto pode ser indicado para a inflamação que ficou.
Tratar junto, na mesma data
Todas as pessoas que tiveram contato próximo e demorado com quem está doente nas últimas seis semanas precisam ser tratadas, ainda que não estejam sentindo nada. Isso inclui quem mora na casa, parceiros e quem cuida de perto. O motivo é o intervalo de que já falamos: quem pegou há duas semanas pode ainda não estar coçando, e mesmo assim já transmite, devolvendo a sarna a quem acabou de se tratar. Tratar todo mundo no mesmo dia é o que fecha esse ciclo. Isso não significa dividir o mesmo frasco: gravidez, idade e peso mudam o que cada um deve usar, e cada pessoa precisa da sua orientação.
As roupas, toalhas e roupas de cama usadas nos dias anteriores devem ser lavadas e secas em ciclo quente; o que não puder ser lavado fica guardado em saco fechado, sem contato com o corpo, por pelo menos três dias. Não é preciso descartar objetos, dedetizar a casa nem fazer faxina extraordinária. Na sarna crostosa, os cuidados com o ambiente são bem mais rigorosos, e eu os oriento caso a caso.
A coceira que continua depois do tratamento
A coceira pode persistir por algumas semanas mesmo depois de o ácaro ter sido eliminado, porque a reação alérgica da pele leva um tempo para se desfazer. As lesões param de aparecer e o sono melhora na primeira semana; a coceira residual pode se arrastar por até um mês. Continuar coçando, sozinho, não significa que o tratamento falhou nem que é hora de repetir tudo por conta própria.
O que merece uma nova avaliação é outra coisa: lesões novas surgindo depois do tratamento, coceira que chega perto de um mês sem dar sinal de melhora, ou piora depois de um período de alívio. Aí as possibilidades são reinfestação, tratamento aplicado de forma incompleta, algum contato que não se tratou, ou o diagnóstico ser outro.
Podem ficar também uns carocinhos endurecidos e muito pruriginosos, sobretudo nas axilas, nas nádegas e na região genital. Costumam ser os chamados nódulos pós-escabióticos, uma reação da pele que continua depois de o ácaro ter ido embora. Eles desaparecem sozinhos, embora possam levar semanas ou meses, e existe tratamento para apressar o processo quando incomodam demais. Como lesões parecidas também aparecem quando a infestação ainda está ativa, vale mostrá-las em vez de decidir sozinho qual é o caso.
No dia a dia
- Tratar todos da casa na mesma data, mesmo quem não está coçando.
- Aplicar o produto em todo o corpo, e não só onde coça, sem esquecer as unhas, os pés e as dobras.
- Manter as unhas curtas, o que reduz as feridas de coçar e o risco de infecção por bactéria.
- Lavar e secar em ciclo quente as roupas de cama e as toalhas usadas nos últimos dias.
- Avisar quem conviveu de perto, mesmo que a conversa seja constrangedora. É o que interrompe a corrente.
- Na sarna comum, voltar ao trabalho e a criança à escola costuma ser possível já no dia seguinte à primeira aplicação feita corretamente. Na forma crostosa, o retorno depende da avaliação.
- Não usar o remédio que sobrou de outra pessoa nem repetir o tratamento por conta própria.
Perguntas frequentes
Quando devo procurar atendimento com mais pressa?
Quando surgirem sinais de infecção por bactéria sobre as lesões de coçar, como feridas com secreção amarelada, pele quente e vermelha ao redor, dor ou febre. Também merece avaliação sem demora a pele muito descamativa e com crostas espessas em pessoa com imunidade comprometida ou idosa, que pode ser a forma crostosa, e o quadro em bebê de poucos meses.
Peguei sarna por falta de higiene?
Não. A sarna se transmite pelo contato demorado de pele com pele, e atinge qualquer pessoa, independentemente dos hábitos de limpeza. Banho em excesso não previne e não trata.
Preciso ferver as roupas ou jogar o colchão fora?
Não. Lavar na máquina e secar em ciclo quente é suficiente, e o que não pode ser lavado fica guardado em saco fechado por pelo menos três dias. O ácaro não vive muito longe da pele. A exceção é a sarna crostosa, em que as orientações são mais rigorosas.
Por que continuo coçando se o tratamento deu certo?
Porque a coceira é uma reação alérgica, e ela demora mais a passar do que o ácaro. Cerca de quatro semanas de coceira decrescente são esperadas. Vale reavaliar se ela não estiver melhorando por volta desse prazo, se piorar de novo depois de um período bom, ou se surgirem lesões novas.
Meu cachorro está com sarna. Ele me passou?
O ácaro dos animais é de outra espécie e não se estabelece na pele humana. O contato pode causar coceira e algumas lesões que melhoram sozinhas, sem virar a doença que se transmite de pessoa a pessoa. Ainda assim, o animal precisa ser tratado pelo veterinário.
Estou grávida. Posso tratar?
Pode, e deve. Existem opções seguras na gestação e na amamentação, e a escolha é feita na consulta. A sarna não tratada durante a gravidez incomoda muito e continua se transmitindo dentro de casa.
Para conferir as informações
- Sociedade Brasileira de Dermatologia — Escabiose (ou Sarna)
- Anais Brasileiros de Dermatologia — Atualização em dermatoses parasitárias
Se a coceira já dura semanas, piora à noite e mais alguém em casa está na mesma situação, vale procurar avaliação: examinar a pele com calma ajuda a esclarecer o diagnóstico, e o tratamento, quando alcança todo mundo ao mesmo tempo, costuma interromper o ciclo.